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心绞痛一定痛吗
2018-07-18作者:心内科

心绞痛不一定痛
  很多人都知道心绞痛这个病,也知道它的厉害,可当心绞痛真的来临时,却并未在意,因为他们认为自己只是胸闷或胃痛,其实心绞痛不一定“绞痛”,也不一定是心痛,下面我们介绍一下心绞痛疼痛的特点:

  1、部位  主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。
  2、2性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不像针刺或刀扎样锐性痛,偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适不认为有痛。发作时,患者往往被迫停止正在进行的活动,直至症状缓解。
  3、诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时,而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生,但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛,提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。
  4、持续时间疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5分钟内渐消失,可数天或数星期发作一次,亦可一日内多次发作。
  5、缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
 

不稳定型心绞痛的特点:
  不稳定型心绞痛可能是急性心肌梗死的前兆,应该立刻到医院就诊,它具有以下特点之一:
  1.原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物缓解作用减弱;
  2.1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发;
  3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发,发作时表现有sT段抬高的变异型心绞痛也属此列。
 

急性心肌梗死胸痛特点
  疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方,被误认为骨关节痛。冠心病患者一旦出现上述表现,需要立刻呼叫120到医院就诊。
 

时间就是生命
  对急性心肌梗死患者来说,“时间就是心肌,时间就是生命”。为什么这样说呢?其实答案一点也不复杂,简单说来,心肌梗死就是心脏的供血血管——冠状动脉堵塞了,本来能得到血液和养分供应的心肌“闹饥荒”了,我们的心肌细胞只要缺血超过30分钟,就会开始逐渐“饿死”,从而导致胸痛等种种的临床表现。
流行病学调查发现,急性心肌梗死死亡患者中,约50%在发病后1小时内死于院外,多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动所致。急性心肌梗死发病12小时内,早期药物或机械性再灌注治疗获益明确,所以“时间就是心肌,时间就是生命”,尽量缩短发病至人院和再灌注治疗的时间。
  现在各大医院均建立了急诊科与心血管专科的密切协作,配备24h待命的急诊介入团队,力争在急性心肌梗死患者到达医院10分钟内完成首份心电图,30分钟内开始溶栓治疗,90分钟内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间<90分钟)。
  对于不能急诊介入治疗的医院,应将适于转运的高危急性心肌梗死患者,溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊介入的医院,通过与接收医院进行密切配合,形成院前和院内紧密衔接的绿色通道;提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内,提前启动急性心肌梗死治疗措施。
  目前院前延迟占总时间延迟的主要部分,即患者胸痛或未及时就医。所以患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后,尽早向急救中心呼救,避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。
心肌梗死现场急救原则:
1. 一旦发现心梗的先兆症状,应采取以下干预措施 :
  ●停止运动和体力负荷,消除紧张情绪,消除诱因的影响。
  ●心绞痛发作时,舌下含服硝酸甘油1片,并嚼服阿司匹林。病情未减轻,每隔 3-5min 可再含服 1 片硝酸甘油,最多 3 片。
2. 确定为心梗,可采取以下急救措施 :
  ●安静休息,避免活动,不要随便搬动病人。避免病人情绪紧张、激动,可让病人口服1片安定,观察病人的脉搏、血压变化。
  ●积极治疗心绞痛,经过吸氧和含服硝酸甘油(注意硝酸甘油的失效期和副作用),20-30min 无效或高度怀疑心梗,立即拨打“120”急救电话,请急救医生前来检查治疗,并在医生密切监护下,送到有监护病房的医院住院治疗。
3. 在医生未到之前,病人突然昏迷、抽搐,可能发生心脏骤停时,应立即进行心肺复苏。
PCI辅助抗栓治疗中国专家共识:
  编者按:在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下,去年6月中国医师协会循证医学专业委员会首次推出国内第一个专家共识——《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》,并在本站广泛征集修改意见,引起国内外心血管医生的强烈反响,并引发各学科中国专家推出中国特色专家共识的浪潮。近日,为征求广大医生意见,中国医师协会循证医学专业委员会再次在本站率先公布《PCI辅助抗栓治疗中国专家共识》,希望广大医生再次踊跃参与共识的讨论和修改。前言
  在过去的二十年中,经皮冠状动脉介入(PCI)治疗技术的迅猛发展,不但给缺血性心脏病治疗带来了巨大的进步,并且部分替代了冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。在美国,2003年估计有90多万患者进行了PCI,在中国每年PCI的数量增长更快 医学教 育网收集整理 。PCI的成功率、安全性和可靠性已得到明显改善。除了技术的持续进步(如药物洗脱支架和远端保护装置)外;围手术期辅助治疗药物的发展功不可没。PCI术中适当使用抗血小板药物,如阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(GPIIb/IIIa)及抗凝剂,如普通肝素,低分子肝素(LMWH)或bivalirudin),能改善早期临床预后和预防介入治疗部位发生的并发症。而长期抗血小板治疗,可以改善患者的远期预后。
抗血小板药物 
1. 阿司匹林
  术前:
  血栓素A2(TXA2)是具有促进血小板聚集的介质之一,阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶,因此阻断了血小板TXA2的合成,而发挥抗血小板作用,但尽是中等强度的抗血小板药物。评价PCI术中应用阿司匹林的早期研究旨在确定阿司匹林是否具有预防再狭窄的作用。尽管阿司匹林对预防再狭窄无效,但是这些研究表明阿司匹林具有预防近期缺血性并发症的。
稳定冠心病患者,如患者术前没有长期服用,需要术前3小时负荷剂量给与口服300mg。 
术前规律服用阿司匹林(每天75-160mg)的患者:在PCI术前口服阿司匹林75-300mg。 
术前未规律服用阿司匹林的患者:因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟,PCI术前至少2小时(最好24小时前)给予阿司匹林300mg。若应用小剂量阿司匹林(75mg~100mg)至少应于术前24小时服药。 
STEMI患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林300mg。 
阿司匹林敏感的患者应用噻吩吡啶类衍生物替代,也可以在术前应用糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者,于PCI前6小时给与氯比格雷负荷剂量300mg,和/或PCI时应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。
  术后:
  PCI术后,不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗和出血危险的患者,可以考虑每日剂量300mg,植入裸金属支架患者至少1个月,雷帕霉素支架至少3个月,而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后,每天口服75-160mg。对于NSTEMI患者与氯吡格雷合用时,为减少出血并发症,建议较低剂量长期服用。
阿司匹林抵抗的机制和相关临床问题尚未确定,以血小板聚集率的检测来定义阿司匹林抵抗也没有确定,目前尚没有一种公认的检测血小板功能的方法可作为评价阿司匹林在个体中抗血小板效果的指标。
2.噻吩吡啶类药物
  噻吩吡啶类药物能不可逆地抑制血小板ADP受体,从而阻断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板聚集,并与阿斯匹林具有协同作用,联合应用较任何一种药物的单独应用可以更大程度地抑制血小板聚集。噻吩吡啶类药物和阿司匹林合用已成为预防冠脉支架植入术后并发症的标准治疗。目前噻吩吡啶类药物有:氯吡格雷和噻氯匹啶,它们均有较强的血小板抑制作用,疗效相似,但噻氯匹定发生粒细胞缺乏症(1%)和血小板减少症的副作用多于氯吡格雷,治疗过程需要监测,因此,氯吡格雷优于噻氯匹啶。
PCI术前:
  稳定性冠心病:鉴于目前绝大多数进行PCI的患者最终可能均植入了支架,因此,所有计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷75mg/日。 
  NSTEMI患者:不论是否决定进行PCI治疗,均应立即给予300mg氯吡格雷负荷剂量。CURE、PCI CURE和CREDO研究(300mg负荷剂量+75mg/日)均证实及早应用氯吡格雷可降低PCI术前和术后的缺血事件发生率,即使是对需要进行CABG手术的患者,可能获益超过风险。 
STEMI患者:CLARITY(负荷剂量300mg)和COMMIT/CCS-2(无负荷剂量,75mg每天一次)研究均显示阿司匹林氯吡格雷比单用阿司匹林更加有效。如进行直接PCI或植入支架需要再次服用负荷剂量。PCI-CLARITY研究,证实即使急性STEMI患者溶栓后在PCI前应用氯吡格雷(负荷300mg)可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少38%。PCI-CLARITY研究,氯吡格雷负荷剂量预处理能显著降低STEMI患者PCI术前和术后的心血管死亡及缺血事件的发生,并且没有显著出血危险的增加。 
  给药时间:噻吩吡啶类药物(噻吩吡啶类药物)的抗血小板抑制作用滞后,但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现,应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg。PCI术前给更高剂量的氯吡格雷(450~600mg)较常规负荷量300mg可以使其抗血小板作用更为迅速,从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益处,6小时内行PCI患者可加大负荷剂量致600mg,但是该剂量对于高危PCI能否与GPⅡb/Ⅲa拮抗剂合用还不清楚。氯吡格雷最佳的负荷剂量和治疗时间,还需要进一步的研究来证实。 
  此外,如果由于特殊病变(不适合PCI)或PCI相关并发症而需要考虑急诊CABG术的患者,在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时,还需要权衡其增加出血的风险。一般情况下,CABG术前应该停用5-7天,以减少出血并发症。
PCI术后:
  对PCI术后的患者,应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷(75mg/d)9-12个月。对于出血风险不大的患者,应使用至12个月。如术前未用药,应给与负荷剂量(300-600mg)。CREDO和PCI-CURE研究支持急性冠状动脉综合征患者在PCI术后或选择性血管成形术后,长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的发生率。氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗方法和植入支架的种类有关。
  氯吡格雷:裸金属支架术后,75mg/日,至少1个月;雷帕霉素涂层支架术后应用75mg/日,至少3个月,紫杉醇涂层支架术后75mg/日,至少6个月,如无出血风险可至12个月。 
  噻氯匹定:植入裸金属支架术后应用噻氯匹定2周。
出于对费用和潜在出血并发症的顾虑,孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬化危险较低的患者PCI后氯吡格雷治疗时间可相应缩短:裸金属支架术后至少2周;雷帕霉素涂层支架术后2-3月,紫杉醇涂层支架术后6个月。
  进行血管放射治疗的患者建议长期给与氯吡格雷75mg,除非有明显出血的风险。
  与阿司匹林相似,氯吡格雷也存在“药物抵抗”问题,传统剂量时发生率约为4%-30%,并且认为这些患者发生血栓栓塞的危险较高。因此,PCI术后发生亚急性血栓形成的患者,可能出现恶化或致命的风险(无保护的左主干,左主干分叉),可能需要进行血小板聚集力的测定,如果发现血小板聚集抑制低于50%,可以将氯吡格雷剂量增加到150mg。
3.GPⅡb/Ⅲa拮抗剂:
  纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体相结合,成为血小板聚集的“共同最后通路”,目前有较多临床试验证据的三种静脉制剂:阿昔单抗(abciximab)、埃替非巴肽和替罗非班。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的主要副作用是出血和血小板减少症,通常停药或输注血小板后可缓解。
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂是目前最强的抗血小板药物,根据现有的证据GPⅡb/Ⅲa拮抗剂适用于UA/NSTEACS患者或有其他临床高危因素的患者。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂主要降低PCI的急性缺血事件,如存在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时,常常在PCI术中或术后即刻使用阿昔单抗来进行补救,但是这种作法并没有经过前瞻性研究验证。
开始用药的时间,在诊断性血管造影前开始还是PCI前开始应用还没有更多的证据,根据现有的证据,在血管造影前即患者已经诊断应用替罗非班和埃替非巴肽能明显获益。而阿昔单抗主要对24小时内计划行PCI的患者有益,对于非介入治疗的患者不建议应用阿昔单抗。
 

稳定性冠心病:
  ISAR-REACT和ISAR-REACT研究在低危非ACS患者中没有发现阿昔单抗优于安慰剂,出于对费用和出血并发症的考虑,不常规推荐GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。对不同病例需要具体分析,如冠脉造影发现为复杂病变,或者有威胁生命的血管闭塞或可见血栓,或血流缓慢或无复流的患者,考虑GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。
NSTEACS
  具有急性血栓并发症高危的NSTEACS患者建议选择GPIIb/IIIa拮抗剂。如患者没有服用氯吡格雷,强烈建议术中应用GPIIb/IIIa拮抗剂。已经合用氯吡格雷的高危患者可选择应用。PCI尤其是直接PCI者或顽固性心绞痛、其他高危患者,使用GPIIb/IIIa拮抗剂(阿昔单抗或埃替非巴肽)。
若伴有肌钙蛋白水平升高接受PCI的NSTEMI/UA患者,在介入干预前24h内开始使用阿昔单抗。而不准备做介入治疗的患者,阿昔单抗没有益处。预期在短期内行  PCI(2.5小时内)的患者,术前GPIIb/IIIa拮抗剂可以延缓,可以在导管室中开始,选择阿昔单抗或埃替非巴肽。
ISAR-REACT2研究再次证实了GPIIb/IIIa拮抗剂对肌钙蛋白阳性的ACS高危患者明显获益。对有心绞痛发作并且伴肌钙蛋白升高或ST段压低超过0.1mv或一过性ST段抬高超过0.1mv(<20分钟)或新出现束支传导阻滞,原位血管或静脉桥具有明显的病变可进行PCI的患者,至少术前2小时应用大剂量氯吡格雷600mg。结果阿昔单抗组主要终点事件30天内的死亡、MI、缺血导致目标血管紧急血运重建下降(8.9%比11.9%)。住院期间的严重出血(均为1.4%)和轻微出血事件均没有显著差异。
STEMI
  GPIIb/IIIa受体拮抗剂在STEMI患者中的使用是有争议的。接受PCI的STEMI患者,应早期应用阿昔单抗,能降低6个月后的死亡率和靶血管血运重建。而替罗非班或埃替非巴肽在STEMI患者的研究资料有限。
PCI术后
  如术中应用GPIIb/IIIa拮抗剂,一般在术后继续应用一段时间,阿昔单抗一般术后应用12小时,而埃替非巴肽为16小时,替罗非班为24-36小时。
其他抗血小板治疗
  没有证据支持急性冠状动脉综合征患者急性期应用双密达莫来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂,或与二者联合治疗。即使阿司匹林禁忌的患者,也不建议应用双密达莫替代。选择性磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂西洛他唑(Cilostazol)、双密达莫等在预防PCI术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。西洛他唑的一项小规模研究显示长期应用与氯吡格雷相似使再狭窄下降。如患者合并外周动脉闭塞性疾病,伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。抗凝治疗
1.普通肝素
  术中
  自从PCI问世,一直应用UFH来预防导管和血管内的血栓形成。UFH是PCI术中最常用的抗凝剂,由于需要达到的抗凝水平超过aPTT测量范围,在导管室测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量。未联用GPIIb/IIIa抑制剂时,建议肝素剂量为60~100IU/kg,靶ACT 250~350s(HemoTec法)或300-350s(Hemachron法);联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时,靶ACT为200-250s。
根据体重调节,不合用GPIIb/IIIa抑制剂时100U/kg,合用GPIIb/IIIa抑制剂时50-60 U/kg。但推荐根据ACT来决定肝素用量,尤其是手术时间延长,需要术中追加肝素时。根据体重来调节负荷剂量能减少过度抗凝,如负荷剂量后ACT没有达标,可以追加2000-5000,拔除股动脉鞘管应推迟至ACT值低于150~180S。
  术后
  随机研究表明,延长肝素用药时间并不能减少缺血并发症,尚可增加鞘血管部位的出血,简单病变、无合并症的成功PCI(包括单纯PTCA和支架植入)术后不常规应用静脉肝素。尤其是已经合用GPIIb/IIIa抑制剂的患者。但是对于不稳定心绞痛的患者,术后突然停用肝素可能会出现“反跳”的危险。如果有残余血栓或夹层时也可以考虑应用,皮下注射可能安全且费用低。
2.低分子肝素
  术中
  LMWH与UFH都是通过与抗凝血酶结合来增强其对凝血酶的抑制,但LMWH具有很多优势,抗凝效果可预测性更好,无需监测等。
稳定型心绞痛:对于稳定型心绞痛的患者,没有关于PCI术中应用LMWH的证据,根据术前应用情况来决定追加的UFH剂量。 
NSTEACS:有大量研究证实了NSTEACS患者应用LMWH与普通肝素的比较,许多NSTEACS患者接受PCI,LMWH逐渐取代了UFH,但PCI术中监测LMWH的抗凝水平困难,因此目前多为经验剂量LMWH的方案。
  对于PCI前接受LMWH的患者,建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h,建议不再追加抗凝治疗。如果PCI 术前最后一次使用依诺肝素的时间在8~12h之间,建议在PCI开始时静脉注射肝素0.3mg/kg,也可以补充普通肝素。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间>12h,建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。   SYNERGY研究和A-Z研究提示,交替应用UFH和LMWH可能导致出血危险增加,应该尽量避免。
  STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH(依诺肝素)与UFH比较的大规模临床试验,入选了3528例非急诊介入治疗患者,被随机分为三组:依诺肝素(0.5mg/kg)组、依诺肝素(0.75mg/kg)组和UFH组,结果依诺肝素组严重出血减少57%。如手术操作简单静脉0.5 mg/kg 依诺肝素可使患者在术后马上拔鞘;如果手术时间长可选择0.75 mg/kg。STEEPLE研究推进了PCI术中LMWH取代UFH的进程。
  LMWH对ACT没有影响或影响较少,不能用来监测。最后一次静脉给药后4小时或皮下给药后6-8小时,可以拔除鞘管。在PCI中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应用是安全的,有报告在PCI术中达肝素与阿昔单抗联合应用获有益结果。PCI术后继续应用LMWH并没有显著减少早期缺血事件,成功无并发症的PCI术后无需常规应用。
STEMI
  HARTⅡ研究以及最新的EXTRACT-TIMI25研究提示,STEMI患者LMWH与UFH比较辅助溶栓治疗后冠脉血管开通和远期心血管事件均优于普通肝素,而严重出血没有明显增加,但是在进行PCI术中的抗凝治疗仍然首选普通肝素。
3.直接凝血酶抑制剂(DTI)
  共有三种直接凝血酶抑制剂水蛭素、bivalirudin和argatroban在PCI术中作为肝素替代物进行了评价。水蛭素可减少早期缺血事件,但出血危险增加。与水蛭素的类似物不同,多肽类抑制剂Bivalirudin在PCI患者中进行的研究令人鼓舞,与单用普通肝素比较,具有出血危险少的优势。目前,公认的直接凝血酶抑制剂适应证为发生肝素诱导血小板减少症(HIT)替代肝素,如比伐卢定或阿加曲班。Bivalirudin对出血高危患者如高龄、肾功能不全者有优势,对于出血高危的PCI患者,Bivalirudin与GPIIb/IIIa拮抗剂联用优于肝素与GPIIb/IIIa拮抗剂联用。
稳定性心绞痛患者不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治疗,用于肝素诱导血小板减少症的患者。
  针对中高危NSTE ACS患者,ACUITY研究随机比较下列三组:在阿司匹林和氯吡格雷基础上,UFH或依诺肝素加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;直接凝血酶抑制剂比伐卢定加Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;单独应用比伐卢定。缺血事件的联合终点没有统计学差异,但单独应用比伐卢定组,严重出血终点事件明显降低,比伐卢定组的临床净获益明显优于另外两组。该研究为临床中高危NSTE ACS患者早期进行介入治疗的抗凝治疗提供新的思路,比伐卢定可以替代普通肝素或依诺肝素,但是当与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用时,单独应用比伐卢定的临床净获益更多。
4.维生k拮抗剂
  随机试验已经表明华法林对于支架置入患者早期的效果比单用阿司匹林仅提供益处很少。对于无其他抗凝治疗指征的PCI患者,无需PCI术后常规使用华法林(或其他维生素K拮抗剂)。
  近期公布的一项大规模前瞻性队列研究RIKS-HIA,显示合并急性心肌梗死和心房颤动的患者,与单用抗血小板药物比较,口服抗凝药物明显减少缺血性心脏病导致的死亡和致死性卒中导致的死亡。STEMI合并心房颤动患者应该长期联合抗血小板和抗凝治疗。
  sTEMI患者有其他抗凝指征时,如心房颤动、静脉血栓栓塞,植入支架后联合应用氯吡格雷(75mg)和低剂量的阿司匹林(75-100mg),INR维持在  2.0-3.0,但应加强监测,并采取最低的有效抗血小板药物剂量。如心肌梗死后患者不能服用阿司匹林和氯吡格雷可以采用较高强度的华法林2.5-3.5,但没有大规模临床研究的证据。
  5.新型抗凝药物:Xa抑制剂(璜达肝癸钠)
璜达肝癸钠用于PCI术中抗凝治疗还存在争议。OASIS6研究PCI亚组的分析显示与普通肝素比较并无优势,但一项小规模的预试验在一组择期或急诊PCI的患者中显示,静脉推注璜达肝癸钠Fondaparinux(2.5-5mg),与普通肝素比较缺血事件相似,但出血发生率明显减少,还需要更多的研究来证实。
总结
  PCI围术期的抗栓治疗对于成功的PCI和术后减少血栓并发症至关重要,尤其是以药物涂层支架为代表的现代PCI时代,多重抗血小板及联合抗凝治疗大大提高了PCI的疗效和安全性。。关于抗血小板药物的抵抗问题还有待深入研究,需要建立科学规范的诊断、治疗方法。PCI术中抗凝药物目前仍以UFH为主,但直接凝血酶抑制剂、LWMH等正在积累证据,并显示出良好的疗效,尤其是安全性更优。总之,抗栓药物应用中并发出血是不可避免的,采取抗栓治疗时要充分平衡患者的获益和风险。
心肌梗塞的护理常识
  心肌梗塞的发生常有一些诱因,包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等,心肌梗塞引起的危害非常大,这就要求患者朋友和家属多了解一些日常的护理常识。
  1、心理治疗 平时病人精神上要保持舒畅愉快,应消除紧张恐惧心情,注意控制自己的情绪,不要激动。并避免过度劳累及受凉感冒等。因这些因素都可诱发心绞痛和心肌梗塞。
  2、急性期需绝对卧床休息 卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要给予协助,尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适。
  3、避免肢体血栓形成及便秘 对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动,避免肢体血栓形成。由于卧床及环境、排便方式的改变,容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力过度,因排便用力可增加心脏负荷,加重心肌缺氧而危及生命,可给些轻泻剂或开塞露通便,便前可给予口含硝酸甘油片或消心痛等。
  4、饮食宜清淡  要吃易消化、产气少,含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等,每天保持必需的热量和营养,少食多餐,避免因过饱而加重心脏负担,忌烟、酒。少吃含胆固醇高的食物,如动物内脏、肥肉和巧克力等,有心功能不全和高血压者应限制钠盐的摄入。同时正确记录出入水量。
  5、让病人安静平卧或坐着休息,不要再走动,更不要慌忙搬动病人。如给平内舌下含硝酸甘油片不见效而痛未减轻时,应观察病人脉搏是否规律,若有出冷汗、面色苍白和烦躁不安加重的情况,应安慰病人使之镇静,去枕平卧,有血压表的可以测量血压。然后可请卫生站或地段医院医师出诊,初步处理平稳后再转送医院治疗。如病人发生心脏突然停跳,可在其胸骨下段用拳头叩击,进行胸外挤压及人工呼吸。
  6、警惕不典型的发病表现  有时心绞痛或心肌梗塞的症状很不典型,如有的病人可出现反射性牙痛,也有的心肌梗塞先发生胃痛。遇到这种情况,力必提高警惕。
 

急性期饮食方案
  为发病后3天内,必须绝对卧床休息,一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1~3天,以流质饮食为主,可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激溶液不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。补液总量约1000~1500毫升/24小时,分5~6次喂服。每天热量500~800千卡为宜。避免过热过冷,以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁,必须加以注意。一般建议低盐饮食,尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后,小便中常见钠的丢失,故若过分限制钠盐,也可诱发休克。因此,必须根据病情适当予以调整。此外,对于不能口服的患者或者根据病情需要,尚可补充胃肠外营养。对急性心肌梗塞的患者,因其不能活动,脾胃功能亦必受影响,故食物必须细软易消化。
缓解期饮食方案
  发病4天~4周内。随着病情好转,可逐步改为半流食,但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200~5040千焦(1000~1200千卡)。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷,并应少吃多餐,经常保持胃肠通畅,以防止大便过分用力。
  3~4周后,随着病人逐渐恢复活动,饮食也可适当放松,但脂肪和胆固醇的摄入仍应控制,对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避免,因它可引起心肌梗塞再发作,这可能与餐后血脂增高,血液粘度增高引起局部血流缓慢,血小板易于凝集而致血栓形成有关。另一方面,饮食也不应限制过分,以免造成营养不良和增加病人的精神负担。
恢复期饮食方案
  发病4周后,病情稳定后,随其活动量的增加。一般每天热量可保持在1000~1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用,特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物,性质疏利通导,宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素,以保持大便通畅,以免排便费力。此外,恢复期后,应防止复发,其膳食原则还应包括维持理想体重,避免饱餐,控制脂肪和胆固醇摄入,预防血液粘度增高和血小板凝集。戒烟、酒,如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。
注意水和电解质平衡
  食物中水的含量应与饮水及输液量一并考虑,使适应心脏的负荷能力。如患者伴有高血压或心力衰竭,应限制钠盐,但临床上亦观察到急性心肌梗塞发生后,尿中有钠的丢失,故应根据血液生化指标予以调整。有人研究缺血心肌的营养代谢,认为镁对缺血性心肌病有良好的保护作用,膳食中含一定量的镁,可能有助于降低心肌梗塞的发病率与死亡率。成人镁的需要量为300~400毫克/日,食物来源为有色蔬菜、小米、面粉、肉、海产品等。据了解钾对心肌的兴奋性、传导性等均有影响,低钾血症易发生心律失常,故应注意如有低钾血症出现,饮食上应予调整。
急性心肌梗死伴心功能不全
  此时常有胃肠功能紊乱,饮食更应注意。发病开始的1~2天,仅给热水果汁、米汤、蜂蜜水、藕粉等清淡、流质饮食。每日6~7次,每次100~150毫升。若患者的心律紊乱有所好转,疼痛减轻后,可逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食。随着病情的恢复,病后6周可采用冠心病的饮食,但饮食仍需柔软,易于消化。
 

发生胸痛怎么办?
  近日,胸痛中心科收治了一位急性胸痛的病人着实让我们捏了一把冷汗。
患者是一个中年男性,晚上9点左右吃宵夜时突发胸痛的,当时他也不知道胸痛意味着什么,第一反应是赶紧回家,回到家,感觉实在痛得受不了,就上床休息,到晚上10点多,发生了晕厥,才呼叫120送来我院胸痛中心。心电图提示大面积心肌梗死,反复发作室速室颤,急诊科医生紧急启动导管室,造影提示左主干闭塞(见附件图),因为抢救及时,患者恢复良好,否则后果不堪设想。
  这个案例的错误在于患者没有关于胸痛的医学知识,胸痛发生后,如果怀疑心绞痛,可以立即舌下含服硝酸甘油一片,看胸痛是否能马上缓解,如果不能缓解的要马上叫120送往医院诊治,绝不能走到医院,以免发生猝死等严重事件。
  上海交通大学医学院苏州九龙医院胸痛中心建立后,提供24小时咨询服务,如果有胸痛,可以打电话0512-62629829咨询,如果病情严重,建议拨打120,送胸痛中心进一步诊治。