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关于调整苏州市吴江区2014年度居民医疗保险政策的通知
2014-04-22 10:50:14    作者:

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苏州市吴江区社会保险基金管理中心,苏州市吴江区人力资源和社会保障信息中心,各医保定点单位:
为进一步提高我区居民医疗保障水平,加速推进我区与苏州城区居民医疗保险的并轨进程,根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第102号)及相关文件,结合我区实际情况,对吴江区2014年度居民医疗保险政策作出相应调整。现通知如下:
一、门诊待遇调整
(一)调整门诊中药费用结付比例
为引导和鼓励参保居民接受中医药服务,降低医疗费用支出,对参保居民在定点医院持医保卡实时结算的门诊就诊发生的中药费用,在处方限额内结付比例提高5个百分点。
(二)调整门诊特定项目结付方式和限额内结付比例
将原参保居民因恶性肿瘤放疗化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、白内障门诊手术费用均按住院结报比例补偿调整为:恶性肿瘤放疗化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗政策范围费用22万元限额内,基金按65%结付;白内障门诊手术政策范围费用3500元限额内(其中白内障超声乳化手术费用限价2500元,包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用;人工晶体费用限价1000元),基金按65%结付。
将重症精神病患者、再生障碍性贫血患者、血友病患者在门诊使用专科用药的限额内结付比例分别由60%、50%、50%统一提高到65%。
在一个医保结算年度内,居民医疗保险门诊特定项目与住院累计政策范围医疗费用以22万元封顶。
门特结付方式调整后,凡办理了门诊特定项目登记手续的参保居民,在定点医院均持医保卡实时结算。
二、住院待遇调整
(一)调整住院起付线
参保居民每次住院均需支付起付线。在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院起付线标准根据医院级别分别为:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元;在苏州市以外的指定转诊医院住院的,起付线标准统一为1200元。
(二)调整住院结付方式和待遇
超过起付线标准的政策范围内医疗费用,22万元以内的部分,由居民医保基金和个人按年度累计分段结付。
在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院的:2万元(含2万元)以下的部分,基金按65%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,基金按75%的比例结付;10万元以上至22万元(含22万元)的部分,基金按80%的比例结付。
在苏州市以外的指定转诊医院住院的,在上述结付比例的基础上分别下降20个百分点。
(三)调整部分医疗服务项目结付标准
参保居民住院费用中的人工组织器官及体内置放高档材料调整为每件限价3万元,每次限两件。
三、实行公立医院改革(2013年12月30日起)的定点医院按照《关于明确吴江区区级公立医院医保费用支付的通知》(吴人社〔2013〕201号)规定调整相关医保费用支付标准。
以上政策调整自2014年4月1日起执行。
 
 
二Ο一四年一月八日