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关于规范苏州市吴江区门诊特定项目尿毒症透析医保费用结算的通知
2014-04-22 10:32:04    作者:

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关于规范苏州市吴江区门诊特定项目

尿毒症透析医保费用结算的通知

 

苏州市吴江区社会保险基金管理中心,苏州市吴江区人力资源和社会保障信息中心,各相关医保定点医院:

 

为加强我区门诊特定项目尿毒症透析的规范化、科学化管理,提高对尿毒症透析患者的医保服务质量,现将有关事项通知如下:
一、实行约定管理
对尿毒症透析患者实行“约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目登记手续时,应选定透析类型(血液透析或腹膜透析)及约定医院。办妥登记手续后,其在约定医院进行选定类型的透析治疗,可划卡享受尿毒症透析门诊特定项目待遇。约定医院一经选定,原则上一个医保年度内不予变更。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的,应重新办理门诊特定项目登记确认手续。
已办理过门诊特定项目登记手续的尿毒症透析患者需重新办理填表登记手续,由约定医院于2014年4月1日前统一提交至社保经办机构。
尿毒症透析患者在非约定医院(因病情需要急诊或转诊的除外)发生的门诊透析费用,医疗保险基金不予支付。
二、规范刷卡管理
门诊透析实行单次透析(含透析用药)独立结算,即尿毒症透析患者每次进行门诊透析治疗均应即时刷卡结算(约定医院可为透析患者单独设置结算窗口,方便其费用结付),每周刷卡次数不超过三次。如确因病情需要进行每周三次以上门诊透析治疗的,约定医院应进行书面情况说明,并将申请提交至社保经办机构,经专家会审后审批通过的,方可结算。
三、总额结算控制
尿毒症透析患者在约定医院发生的门诊透析费用,个人仅需按参保险种相应规定承担个人负担部分,其余则由社保经办机构与约定医院进行单病种总量限额结算。总额标准暂定为6.5万元/年.人,透析患者每个医保年度发生的符合门诊特定项目规定的门诊透析费用(不含透析辅助药品)总额不足6.5万元的,按实结算;超过6.5万元的,超过部分由约定医院承担。
四、辅助药品结算
尿毒症透析患者一个医保年度内门诊使用透析辅助药品时所发生的费用,在8000元以内的部分,根据参保类型分别确定结付比例:职工医保参保人员由医保统筹基金按90%的比例结付,居民医保参保人员由医保统筹基金按50%的比例结付。
本通知自2014年4月1日起执行。
 
苏州市吴江区人力资源和社会保障局
2014年3月4日