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定点医院日常检查内容评分表
2013-08-15 14:20:33    作者:

定点医院日常检查内容评分表

序号 检查项目 检查要求 分值 检查扣分标准 扣分上限
1 医疗服务管理 认真核对参保人员就医证、卡;按规定履行医疗保险审批手续。准确真实的记录门诊和住院病历,因病施治,合理检查、合理治疗。 20 工作人员未挂牌上岗1人扣0.2分 1
不使用医保专用处方1例扣0.2分 3
未核对就医证卡,导致冒名就诊1例扣0.5分 5
未按规定记录门诊病历1例扣0.1分 5
病历记载的内容与实际发生情况不相符1例扣0.2分 5
分解门诊处方1例扣0.2分 5
超量(品种、数量)配药1例扣0.2分 5
未按规定办理有关项目的审批手续1例扣0.2分 5
分解住院;挂名住院1例扣2分 10
出院带药超量严重1例扣0.2分 10
开与本次病情无关的药品1例扣0.1分 5
与参保人员串通使用非本人医保卡1例扣2分 5
无住院指征收治入院1例扣2分 10
不合理的检查、治疗、用药1例扣1分 5
限制处方外配或处方管理不规范1例扣0.5分 5
2 医疗收费管理 严格按规定标准合理收费;收费标准公开规范,无擅定项目收费、超标准收费或重复、分解、打包收费等现象;费用库对照准确。 25 重复、分解、打包或超标准收费1例扣0.5分 10
超标准收费并列入基金结付1例扣0.5分 10
收费清单与病历及医嘱记录不符1例扣0.2分 5
为参保人员空划IC卡,冲抵自负段1例扣2分 10
将病人空挂住院,多收费用1例扣1分 5
将目录外商品名对照到可报销药品1例扣1分 5
自定收费项目并列入基金结付1例扣1分 10
将自费或自负费用列入基金支付1例扣1分 10
采用优惠券、实物、现金等手段促销药品等1例扣10分 20
药品账目管理混乱,票据不全或提供不规范票据扣5分 10
医保药品库、费用库管理不规范扣0.5分 5
单位搬迁或法人、负责人变更未及时办理变更手续的 2
3 信息网络管理 有专人负责信息系统管理和正常维护;电脑操作持证上岗,操作熟练,数据传输及时、正确。 15 收费人员上岗无医保软件培训合格证 2
无药品进销存电脑管理或药品帐目管理混乱 2
未按规定报送报表,影响正常结算1次扣0.2分 2
不按要求传输数据或数据输入不准确1次扣0.2分 2
因操作失误,人为造成数据错误、丢失 2
擅自改动医保数据库信息 10
未经允许擅自接驳医保通讯线路 10
无网络防护手段 10
  合计   60    

定点门诊医疗机构日常检查内容评分表

序号 检查项目 检查要求 分值 检查扣分标准 扣分上限
1 医疗服务管理 认真执行医保政策,管理规范,认真核对参保人员就医证、卡;坚持因病施治、合理用药;处方药管理规范;按规定的用药量标准开方、配药;开方、配药前查看以往用药记录。 20 工作人员未挂牌上岗1人扣0.2分 1
不使用医保专用处方1例扣0.2分 3
超范围开处方1例扣0.1分 5
无门诊就诊、诊疗登记或登记不全的1例扣0.1分 5
未按规定记录门诊病历1例扣0.2分 5
未核对就医证、卡,导致冒名就诊的1例扣0.5分 5
病历记载的内容或收费清单与实际发生情况不相符1例扣0.5分 5
开与本次病情无关的药品1例扣0.2分 5
超量(品种、数量)配药1例扣0.2分 10
超分类目录范围用药,1例扣0.2分 5
配药人员无药师(士)资质扣1分、非医务人员配药扣2分 5
分解门诊处方1例扣0.2分 5
与参保人员串通使用非本人医保卡1例扣2分 5
不合理的治疗、用药1例扣1-2分 10
提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据扣10分 20
代购或药房存有保健品、生活用品等非药品扣5分 10
限制处方外配或处方管理不规范1例扣0.5分 5
2 医疗收费管理 严格按规定标准合理收费;收费标准公开规范,无擅定项目收费、超标准收费或重复、分解、打包收费等现象;费用库对照准确。 25 超标准收费并列入基金支付1例扣0.5分 5
重复收费;分解收费;打包收费1例扣0.5分 5
退票未使用IC卡以现金退付1例扣2分 5
为参保人员空划IC卡,冲抵自负段1例扣5分 10
拒绝为参保人员提供费用明细清单1例扣0.2分 5
未执行中标药品价格,药品超限价1例扣0.1分 2
将自费或自负项目列入基金支付1例扣2分 10
自定收费项目并列入基金结付1例扣2分 10
将目录外商品名对照到可报销药品1例扣1分 5
采用优惠券、实物、现金等手段促销药品1例扣10分 20
医保药品库、费用库管理不规范扣0.5-1分 5
销售管理系统内的明细记录与参保人员划卡明细记录不符1例扣5分 15
药品账目管理混乱,票据不全或提供不规范票据扣5分 10
单位搬迁或法人、负责人变更未及时办理变更手续的 2
3 信息网络管理 有专人负责信息系统管理,搞好信息系统的正常维护;电脑操作人员培训合格上岗,操作熟练,数据传送及时、正确。 15 收费人员上岗无医保软件培训合格证 2
无药品进销存电脑管理或药品帐目管理混乱 2
未按规定报送报表,影响正常工作1次扣0.2分 2
不按医保要求传输数据或数据输入不准确 2
因操作失误,人为造成数据错误、丢失 2
擅自改动医保数据库信息 10
未经允许擅自接驳医保通讯线路 10
无网络防护手段 10
  合计   60