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昆山市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法(试行)
2013-07-29 23:50:21    作者:

昆山市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法(试行)

  第一条 为保障我市参保人员的合法权益,保证基本医疗保险制度平稳运行和基金安全,防止和打击各种骗取基本医疗保险基金行为,根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》等制定本办法。
  第二条 参加本市社会医疗保险的人员,适用本办法。
  第三条 参保人员应持本人医保卡或社会保障卡实名就医。
  第四条 参保人员有下列行为之一的,记入参保人员医疗保险信用管理系统,实施重点监督检查:
  (一)伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的;
  (二)以欺骗、协迫等手段重复开药、超量开药或无病配药,造成医疗保险基金流失的;
  (三)转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的;
  (四)将本人的医保卡或社会保障卡转借或有偿转让给他人使用,或者使用他人医保卡或社会保障卡并发生医疗费用的;
  (五)冒名住院或虚假住院骗取医疗保险基金的;
  (六)与定点单位利用医保卡或社会保障卡以药易药、以药易物的;
  (七)与定点单位利用医保卡或社会保障卡空划起付线或划卡后现金退付的;
  (八)经医疗保险管理部门认定的其他违反医疗保险规定的行为。
  第五条 市社会保险经办机构发现参保人员就医(配药)划卡次数或医疗费用异常的,将其列入医疗保险重点审核范围,并将其医保卡或社会保障卡暂时挂起,挂卡人员社保编号等信息在社会保险服务网上公布,同时在服务网个人信息查询中给予提示。市社会保险经办机构应向其发出就医行为询问调查通知书。参保人员应在接到通知书的5个工作日内,携带本人医保卡或社会保障卡、身份证和相关的就医记录资料(含检查、化验单)到社会保险经办机构接受询问调查,社会保险经办机构也可派人上门调查。调查过程中需做相关项目体检的,应由社会保险经办机构派人陪同,到指定的定点医疗机构进行,并由副主任医师以上职称的医生作出体检结论。
  第六条  经调查查实参保人员有本办法第四条行为的,市社会保险经办机构应及时追回所涉违规费用。参保人员在缴纳违规费用后方可继续享受医疗保险待遇、转移社会保险关系。
若查实参保人员再次发生本办法第四条违规行为的,市社会保险经办机构向参保人员发出改变医疗保险费用结算方式通知书,参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用,由个人先全额现金支付,在改变结算方式期满并经医疗保险经办机构审核后再按规定给予报销医疗费用。改变结算方式期限一般不得少于1年。
参保人员有本办法第四条行为并涉嫌违法的,依法移送司法机关。
  第七条 市社会保险经办机构应当加大对参保人员、参保单位、定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险规定情况的监督检查,加强对医疗保险费用支出的审核。
  第八条 举报违反基本医疗保险规定、骗取医疗保险基金行为的,经查证属实,按照《昆山市基本医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。
  第九条 本办法自发文之日起执行。